Inschrijfformulier – ICAK Benelux

Inschrijfformulier ICAK-Benelux

Wilt u lid worden van ICAK-benelux?
Maak dan gebruik van onderstaand aanvraagformulier.

U kunt het aanvraagformulier ook downloaden als PDF en ingevuld terugsturen
per post of via mail, tesamen met een kopie van uw diploma (wanneer van toepassing).

Gegevens van de aanvrager

Naam

Adres

Postcode | Plaats

Website

Telefoonnummer

Opleiding

Naam en plaats instituut

Duur van de opleiding

Diploma behaald?

Ja Nee

Zo ja, welk diploma?

Sluit a.u.b. een kopie van uw diploma bij (max. 1MB):

Jaar van behalen diploma, of verwacht jaar van afstuderen

Eerdere AK-opleidingen

Heeft u de 100 uur AK basiscurcus gevolgd?

Ja Nee Nu bezig

Clinical Competence Test (CCT) behaald?

Ja Nee

Zo ja, bij welke AK-Diplomatie?

Met het insturen van dit formulier bevestigt u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

Ja Nee

Datum

Plaats

Het lidmaatschapsgeld van €65 per kalenderjaar dient binnen 14 dagen overgemaakt te worden naar rekeningnummer (België): 280-0734309-56. Buiten België: BIC: GEBABEBB, IBAN: BE20 2800 7343 0956 t.n.v. ICAK-Benelux, o.v.v. uw naam, lidgeld en jaar van lidmaatschap

Inschrijfformulier ICAK-Benelux

Lid worden?

Bent u al lid?

Over ICAK Benelux